1. 参加者氏名 （必須）

2. フリガナ （必須） カタカナ

3. 学校名 （必須） 小学校

4. 学年 （必須）※学年をお選びください 1年2年3年4年5年6年

5. 電話番号 （必須）※緊急時や手続き不備などの際に連絡して欲しい番号を 優先順 に3か所までご入力ください
連絡先・優先① （必須） 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

連絡先・優先② （必須） 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

連絡先・優先③ 　　　 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

6. メールアドレス （必須） ※半角英数字　例）abc@docomo.ne.jp お持ちでない場合は例のようにご入力ください

※事務局や講師からの連絡で使用することがあります。日常的に閲覧可能なアドレスをご入力ください。

7. 参加希望クラス ・コース （必須） ※クラス・コースをお選びください

【会場】001-apple（magic/火18:50～）002-banana（magic/金18:00～）004-donut（magic/水18:30～）006-ant（fun/月17:10～）007-bear（fun/金17:10～）009-bicycle（joy/水17:00～）010-car（joy/金18:00～）013-cat（fun/火18:00～）014-dog（fun/木19:00～）015-ferry（joy/月19:00～）

【コース】オンラインfunオンラインjoyオンラインmagic

8. 入会月 （必須）※この月から参加料がかかります
4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月

9. 体験に参加したきっかけ （必須）

兄弟姉妹が参加している友人の紹介講師の紹介活動のチラシを見て当協会のホームページ・ブログ・FACEBOOKなどを見てその他体験に参加していない

10. 性別 （必須） 男女

11. 生年月日 （必須） 例）2010/08/01

12. 郵便番号 （必須） ※半角数字 例）080-2470

13. 住所 （必須）

14. 当協会放課後活動の参加状況 （必須）※同一口座で振替の場合に割引があります。お手続きの際に、重要です
①. ご本人の参加状況をお知らせください
なし放課後おもしろサイエンス放課後PP

②. 兄弟姉妹の参加状況をお知らせください（複数選択可）
なし放課後イングリッシュ放課後おもしろサイエンス放課後PP
【参加している兄弟姉妹のお名前と会場名（会場コード）】 例）001-apple／太郎・214プロスパ／花子

15. 活動参加するにあたり、気になる点や事前に講師に伝えたいことがありましたらご記入ください。

16. 【保護者氏名をご入力ください】 （必須）

活動趣旨と規約に賛同した上で申込みます。
（こちらのチェックを未入力の場合は送信できません。）