日頃は当協会の活動とＩＴ化の推進にご理解・ご協力いただき、誠にありがとうございます。
新年度の継続確認にあたり、下記内容のご入力をお願いいたします。

1. 参加者氏名 （必須）

2. フリガナ （必須） カタカナ

3. 学校名 （必須） 小学校

4. 学年 （必須）※4月からの学年をお選びください 2年3年4年5年6年

5. 電話番号 （必須）※緊急時や手続き不備などの際に連絡して欲しい番号を 優先順 に3か所までご入力ください
連絡先・優先① （必須） 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

連絡先・優先② （必須） 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

連絡先・優先③ 　　　 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

6. メールアドレス （必須） ※半角英数字　例）abc@docomo.ne.jp お持ちでない場合は例のようにご入力ください

※事務局や講師からの連絡で使用することがあります。日常的に閲覧可能なアドレスをご入力ください。

7. 4月からの参加希望会場・コース （必須） ※会場・コースをお選びください

【会場】230南帯広214プロスパ217鈴蘭221札内東

【コース】funjoymagic

8. 3月までの会場・コース （必須）

【会場】219帯広北226かちまい230南帯広214プロスパ217鈴蘭221札内東572倶知安

【コース】funjoymagic

9. 性別 （必須） 男女

10. 生年月日 （必須） 例）2010/08/01

11. 郵便番号 （必須） ※半角数字　例）080-2470

12. 住所 （必須）

13. 当協会のその他の放課後活動継続状況
①. 新年度の他活動の継続状況をお知らせください　 （必須）
参加していない放課後おもしろサイエンス放課後PP

②. 新年度の兄弟姉妹の継続状況をお知らせください（複数選択可） （必須）
なし放課後イングリッシュ放課後おもしろサイエンス放課後PP
【継続する兄弟姉妹のお名前】 例）太郎・花子
※活動ごとに分けずお名前のみで結構です

14. 学校で特別支援を受けている方、または集団活動に不安がある方はご相談ください。

学校で特別支援を受けている集団生活に不安がある
※お子様のご様子によっては保護者の方の付き添いをお願いいたします。
その場合は担当講師より直接ご連絡差し上げます。

15. 保護者氏名をご入力ください。 （必須）

※継続に関する文書をご確認いただいた上、下記にチェックを入れてください。

すべての文書を確認しました