放課後おもしろサイエンス―入会登録（十勝・道南）

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    1. 参加者氏名 （必須）

    2. フリガナ （必須） カタカナ

    3. 学校名 （必須） 小学校

    4. 学年 （必須）※学年をお選びください

    5. 電話番号 （必須）※緊急時や手続き不備などの際に連絡して欲しい番号を 優先順 に3か所までご入力ください
    連絡先・優先① （必須） 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

    参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

    連絡先・優先② （必須） 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

    参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

    連絡先・優先③ 　　　 例）0155-01-1234，090-1234-5678　※半角数字+半角ハイフンでご入力ください

    参加者との関係（例：自宅、母携帯、勤務先、実家　など）

    6. メールアドレス （必須） ※半角英数字　例）abc@docomo.ne.jp お持ちでない場合は例のようにご入力ください

    ※事務局や講師からの連絡で使用することがあります。日常的に閲覧可能なアドレスをご入力ください。

    7. 参加希望会場・コース （必須） ※体験に参加した会場・コースをお選びください

    【会場】

    8. 入会月 （必須）※この月から参加料がかかります

    9. 体験に参加したきっかけ （必須）

    10. 性別 （必須）

    11. 生年月日 （必須） 例）2010/08/01

    12. 郵便番号 （必須） ※半角数字 例）080-2470

    13. 住所 （必須）

    14. 当協会放課後活動の参加状況 （必須）※同一口座で振替の場合に割引があります。お手続きの際に、重要です
    ①. ご本人の参加状況をお知らせください
    なし放課後イングリッシュ放課後PP

    ②. 兄弟姉妹の参加状況をお知らせください（複数選択可）
    なし放課後イングリッシュ放課後おもしろサイエンス放課後PP
    【参加している兄弟姉妹のお名前と会場名】 例）214プロスパ／太郎・258ベルデ／花子

    15. 学校で特別支援を受けている方、または集団活動に不安がある方はご相談ください。

    学校で特別支援を受けている集団生活に不安がある
    ※お子様のご様子によっては保護者の付き添いを必須とします。 　いずれか1つ、または両方にチェックをつけた場合は、このフォーム送信後、 　講師からの連絡の後、「入会手続きステップ２，３」へお進みください。

    16. 【保護者氏名をご入力ください】 （必須）

    活動趣旨と規約に賛同した上で申込みます。
    （こちらのチェックを未入力の場合は送信できません。）